"Don't shoot the messenger!" zeggen ze, maar veel mensen doen dat wel. Vooral wanneer de boodschap slecht wordt overgebracht, zorgt de emotionele reactie op de boodschapper, maar ook op de informatie, voor problemen die de kwaliteit van de ontvangen zorg schaden. Gelukkig is er veel onderzoek gedaan naar de beste manieren om slecht nieuws aan patiënten te brengen. In dit artikel vatten we enkele van de kernideeën samen.
Het brengen van slecht nieuws is altijd een gevoelig onderwerp geweest om te bespreken, maar het is door de jaren heen niet altijd op dezelfde manier benaderd. In de late jaren 1970 en 1980 werd aangenomen dat veel eigenschappen van het beroep van arts aangeboren waren, zoals communicatieve vaardigheden en het vermogen om aan te voelen wat de patiënt ervaart (Buckman 2002). Deze opvattingen waren echter onjuist. Alle medische opleidingen richten zich nu ook op zachte vaardigheden, empathie en communicatievaardigheden. Slecht nieuws brengen wordt aangeleerd. Laten we bekijken hoe.
Waarom is het brengen van slecht nieuws zo moeilijk?
Wat is "slecht nieuws" in de gezondheidszorg? Slecht nieuws is "elk nieuws dat de kijk van de patiënt op zijn of haar toekomst drastisch en negatief verandert" (Buckman, 1984). Slecht nieuws brengen is zo'n moeilijke opdracht om één duidelijke reden: het is tweezijdig. Het is inderdaad moeilijk voor de arts om slecht nieuws te brengen om vele redenen die hieronder worden besproken, en het is ontegensprekelijk moeilijk voor de patiënt om een bericht te ontvangen dat een dramatische impact heeft op zijn toekomstige leven. Aan de ene kant zijn er veel problemen waarmee artsen worden geconfronteerd wanneer de noodzaak zich voordoet om slecht nieuws te brengen. Enkele van deze angsten zijn:
- De angst om de schuld te krijgen: artsen vrezen vaak dat de patiënt geneigd zal zijn de persoon die het slechte nieuws brengt de schuld te geven. De kern van deze angst is de identificatie van het doelwit van de schuld. Wanneer een arts slecht nieuws brengt, is het ... de arts zelf. (Buckman, 1984).
- De angst voor het onbekende en de onervarenheid: in het verleden werden artsen niet genoeg getraind in communicatievaardigheden, noch in het bespreken van de fatale ziekte van een patiënt met de patiënt zelf. Dit gebrek aan opleiding en ervaring leidt ertoe dat artsen zich ongemakkelijk voelen in delicate situaties zoals het brengen van slecht nieuws, wat hen er verder toe aanzet dit soort situaties te vermijden. (Buckman, 1984)
- Angst om emoties te uiten: artsen heeft geleerd om in noodsituaties paniek te onderdrukken en kalm en beheerst te blijven. Dit is in veel situaties een deel van de norm geworden, waardoor het opnieuw aanleren van menselijke empathie en sympathie een bewuste inspanning is geworden. (Buckman, 1984)
- Angst om niet alle antwoorden te weten: meestal is het zo dat hoe meer ervaren een arts is, hoe comfortabeler hij zich voelt en hoe minder zelfvertrouwen hij verliest door te zeggen "Ik weet het niet". En voor de luisteraar geldt wellicht hetzelfde; het is bijna een universele wet dat iemand een grote hoeveelheid kennis moet lijken te hebben voordat hij "mag" bekennen dat hij het helemaal niet weet. Maar als het gaat om het brengen van slecht nieuws, is het weten van Het Antwoord misschien niet zo belangrijk als het lijkt. Wat de patiënt echt zoekt is een arts die oprecht kan luisteren en aandachtig is. (Buckman, 1984)
Aan de andere kant van het slechte nieuws staat de patiënt, wiens reactie op het nieuws moeilijk te voorspellen is. Omdat zo'n mededeling de patiënt negatief zal beïnvloeden, hielden artsen vroeger het nieuws misschien achter. Hippocrates raadde aan "de meeste dingen voor de patiënt verborgen te houden terwijl u hem behandelt. Geef noodzakelijke bevelen met vrolijkheid en kalmte... en onthul niets over de toekomstige of huidige toestand van de patiënt. Want vele patiënten... zijn er op achteruit gegaan... door de voorspelling van wat komen gaat" (Hippocrates, 1923). Tegenwoordig is de ethische consensus dat de patiënt het recht heeft om te weten, en de arts de plicht om te informeren. Talrijke studies hebben aangetoond dat patiënten meestal eerlijke en empathische informatie willen over een terminale diagnose of ander slecht nieuws. (Buckman, 1984). De resultaten van deze studie leiden ons naar het volgende punt, dat benadrukt dat het brengen van slecht nieuws eerder een belangrijke vaardigheid is dan een aangeboren kwaliteit. Een vaardigheid die geleerd kan worden.
Slecht nieuws leren brengen
In het verleden werd in de medische opleiding meer waarde gehecht aan technische vaardigheid dan aan communicatieve vaardigheden. Door het gebrek aan training in deze vaardigheden voelden veel artsen zich onvoorbereid op het brengen van slecht nieuws. Dit gevoel van onvoorbereidheid leidt ertoe dat de artsen steeds onzekerder en ongemakkelijker worden. Het gevolg is dat artsen zich terugtrekken uit situaties waarin zij slecht nieuws moeten brengen. Bovendien, zoals Dr. Vandekieft, assistent-directeur van het Palliative Care Education and Research Program aan de Michigan State University, zei: "De houding en communicatievaardigheden van een arts spelen een cruciale rol in hoe goed patiënten omgaan met slecht nieuws"(Vandekieft, 1976).
Deze cumulatieve effecten brengen ons tot één duidelijke conclusie: slecht nieuws brengen is een belangrijke vaardigheid om te hebben en die moet getraind worden. Het aanleren en ontwikkelen van deze specifieke communicatievaardigheden maakt de arts minder ongemakkelijk bij het brengen van slecht nieuws, waardoor de tevredenheid van de patiënt en zijn of haar familie toeneemt(Ellis & Tattershal, 1999). Het is niet verbazend dat meerdere studies hebben aangetoond dat gerichte onderwijsinitiatieven de vaardigheden van studenten bij het brengen van slecht nieuws verbeteren(Cushing et Al. 1995, Garg et Al., 1997 en Vetto et Al., 1999).
Hoe breng je slecht nieuws?
In de loop der tijd zijn verschillende modellen voor het brengen van slecht nieuws ontstaan en in dit hoofdstuk worden drie belangrijke modellen besproken.
Hoe Fine's model te gebruiken om slecht nieuws te brengen:
Fine's model: Fine werkte een protocol uit met vijf verschillende fasen.
Stap 1: De eerste fase heet voorbereiding en omvat alle activiteiten rond het brengen van slecht nieuws: de juiste ruimte creëren, gevoelig zijn voor de behoeften van de patiënt, voor de culturele en religieuze waarden en doelgericht zijn.
Stap 2: De fase van informatieverwerving bestaat erin de patiënt te vragen wat hij al weet, wat hij gelooft en wil weten.
Stap 3: is de fase van het delen van informatie en omvat een herevaluatie van de agenda en informeren.
Stap 4: De voorlaatste fase is het ontvangst van informatie hier worden eventuele miscommunicatie, misverstanden en meningsverschillen opgehelderd.
Stap 5: De laatste fase, ten slotte, omvat het identificeren en erkennen van de reactie van de patiënt op het nieuws en het afsluiten van de interactie (Fine, 1991).
Hoe gebruik je het SPIKES-model om slecht nieuws te brengen:
SPIKES: Baile et al hebben een uitgebreid model voorgesteld, SPIKES genaamd. Dit protocol is onderverdeeld in zes verschillende te volgen stappen (Baile et al, 2000).
Stap 1: Het opzetten van het interview. Om het interview te laten slagen en een kans te hebben om zijn doelstellingen te bereiken, moet de arts zorgen voor privacy, een belangrijke andere persoon (zoals een familielid) erbij betrekken, gaan zitten en een band opbouwen met de patiënt, en omgaan met tijdsbeperkingen en onderbrekingen.
Stap 2: Beoordeling van de perceptie van de patiënt. Het is zeer belangrijk om open vragen te stellen alvorens de medische bevindingen te bespreken, om een duidelijk inzicht te krijgen in hoe de patiënt de medische situatie ervaart en om bijgevolg de aankondiging van slecht nieuws aan te passen aan het begrip van de patiënt.
Stap 3: Ten derde moet de brenger van slecht nieuws de uitnodiging van de patiënt verkrijgen. Elke patiënt is anders in zijn of haar wens om informatie bekend te maken, en een duidelijke uiting van die wens zal de angst van de arts verminderen.
Stap 4: De eigenlijke kennis en het delen van informatie aan de patiënt. Het is belangrijk de patiënt te waarschuwen dat er slecht nieuws op komst is om de schok zoveel mogelijk te verzachten en de informatieverwerking te vergemakkelijken. Bovendien zijn er enkele belangrijke punten waarop moet worden gelet: gebruik van begrijpelijk niet-technisch vocabulaire, vermijding van overdreven botheid, en het delen van informatie in kleine brokjes.
Stap 5: De emoties van de patiënt aanspreken met empathische antwoorden. Aangezien de reactie van de patiënt van patiënt tot patiënt verschilt, is deze stap de meest ingewikkelde. Om de emotie aan te pakken kunnen empathische verklaringen naar voren worden gebracht. Als de emotie niet duidelijk is, kunnen verkennende vragen worden gebruikt, en ten slotte is het gebruik van validerende antwoorden belangrijk om solidariteit uit te drukken en het isolement van de patiënt te verminderen.
Stap 6: De laatste stappen bestaan uit het formuleren van een Strategie en het maken van een Samenvatting. In dit deel is het belangrijk dat de patiënt zich betrokken voelt bij de besluitvorming over de behandeling(en). Het is ook cruciaal om de doelstellingen van de patiënt te begrijpen (bv.: symptoombestrijding) en om de patiënt te verzekeren en te communiceren dat de best mogelijke behandeling en continuïteit van zorg zal worden gegeven. Zo kan de hoop worden gekaderd in termen van wat haalbaar is.
Hoe slecht nieuws brengen met behulp van het ABCDE model:
Een ander uitgebreid model dat kan worden gebruikt om slecht nieuws op een meer medelevende en doeltreffende manier te brengen, werd ontwikkeld door Rabow en McPhee onder de naam ABCDE (VandeKieft 1975-8). Dit model omvat vijf stappen.
Stap 1: Voorbereiding vooraf (Advance), omvat het leren over wat de patiënt al weet, het regelen van een goede tijd en setting, het opstellen van een mogelijk script en het voorbereiden op emoties.
Stap 2: Een therapeutische omgeving en relatie opbouwen (Build). Met andere woorden, de plaats moet rustig en privé zijn en de arts moet dichtbij genoeg zitten om hem eventueel aan te raken.
Stap 3: Goed communiceren. Dit betekent direct zijn, geen medisch jargon gebruiken, stilte toestaan, enz.
Stap 4: omgaan (Deal) met de reacties van de patiënt en de familie. Actief luisteren, onderzoeken en empathie hebben zijn cruciale taken in deze fase.
Stap 5: Emoties aanmoedigen en valideren. Tijdens deze stap moeten de toekomstige behoeften van de patiënt worden behandeld op basis van de verkenning van wat het nieuws voor de patiënt betekent (Rabow, 1999).
Welke methoden gebruiken om slecht nieuws te leren breken?
Het zou nu duidelijk moeten zijn dat door het aanleren van algemene communicatievaardigheden en door het gebruik van modellen zoals hierboven beschreven, het brengen van slecht nieuws op een minder ongemakkelijke manier voor de arts zou kunnen gebeuren, en op een meer gepaste manier door de patiënt en zijn naasten zou kunnen worden ontvangen. Bovendien zijn er talrijke onderzoeken geweest die de voordelen hebben aangetoond van gerichte onderwijsinterventies ter verbetering van de vaardigheden van studenten en coassistenten op een dergelijk gebied.
Om dergelijke vaardigheden te ontwikkelen is Videolab een zeer krachtige tool die gebruikt wordt in medische scholen (en ook in vele andere faculteiten die dit soort soft skills vereisen). Aan vooraanstaande universiteiten en medische centra in heel Europa wordt Videolab gebruikt als centraal platform voor studenten om hun video's van interacties met patiënten of simulatiepatiënten te delen. In veel instellingen is het trainen en opnemen van het brengen van slecht nieuws een gangbare praktijk, zoals bij het "Royal College of Surgeons of Edinburgh", waar een wedstrijd communicatievaardigheden bestaat, gericht op het brengen van slecht nieuws. De training van slecht nieuws kan via Videolab op de volgende manier worden verbeterd: zodra de video's door de stagiairs zijn opgenomen en op Videolab zijn geüpload, kunnen de stagiairs hun prestaties bekijken en er zelf op reflecteren door fragmentcommentaren, symbolen of algemene opmerkingen toe te voegen. Omdat de manier waarop slecht nieuws wordt gebracht en ontvangen sterk afhankelijk is van de persoon, is feedback van collega's en professoren een zeer waardevol instrument om verschillende perspectieven te overwegen en open te staan voor toekomstige echte situaties. Bovendien kunnen professoren specifieke video's over het brengen van slecht nieuws uploaden voor onderwijsdoeleinden, en kunnen studenten beoordelen wat ze wel en niet moeten doen.
Conclusie
Alles is aanwezig om de huidige en toekomstige gezondheidswerkers te trainen in het brengen van slecht nieuws. Codific is er om te helpen met de praktische implementaties. Laten we samen bouwen aan een eenvoudige en veilige digitale toekomst.
